CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DENTARIAS

Las lesiones dentarias han sido clasificadas de acuerdo a una gran variedad de factores, tales como etiología, anatomía, patolo­gía o consideraciones terapéuticas. La clasificación actual se basa en un sistema adoptado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su Aplicación de la Clasificación Internacional de Enfermedades en Odontología y Estomatología.  Sin embargo, a fin de completarla, ha sido necesario definir y clasificar algunas entidades de trauma que no fueron incluidas en el sistema pro­puesto por la OMS. La siguiente clasificación incluye lesiones dentarias, a estructuras de soporte, encía y mucosa oral, y está ba­sada en consideraciones anatómicas, terapéuticas y de pronóstico. Esta clasificación puede ser aplicada tanto para la dentición permanente como la dentición temporal. El número de código está de acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermeda­des (1995).

LESIONES A LOS TEJIDOS DUROS DENTARIOS Y LA PULPA

Infracción del esmalte (S 02.50). Una fractura in­completa (grieta) del esmalte sin pérdida de estruc­tura dentaria.

Fractura de esmalte (fractura coronaria no-com- plicada) (S 02.50). Una fractura limitada al esmalte con pérdida de estructura dentaria.

Fractura de esmalte-dentina (fractura coronaria no-complicada) (S 02.51). Una fractura limitada al esmalte y dentina con pérdida de estructura den­taria.

Fractura de esmalte-dentina-pulpa (S 02.52). Una fractura que involucra esmalte y dentina con pérdi­da de estructura dentaria y exposición pulpar.

LESIONES A LOS TEJIDOS DUROS DENTARIOS, LA PULPA, LP Y PROCESO ALVEOLAR

Fractura coronorradicular (S 02.54). Una fractura que involucra esmalte, dentina y cemento. Puede o no exponer la pulpa.

Fractura radicular (S 02.53). Una fractura que in­volucra dentina, cemento y la pulpa. Las fracturas radiculares pueden posteriormente ser clasificadas según el desplazamiento del fragmento coronario.

Fractura de la pared del alvéolo mandibular (S02.60) o de la pared del alvéolo maxilar (S 02.40). Una fractura del proceso alveolar que comprome­te la pared vestibular del alvéolo.

Fractura del proceso alveolar mandibular (S02.60) o del proceso alveolar maxilar (S 02.40). Una fractura del proceso alveolar que puede o no comprometer el alvéolo.

LESIONES A LOS TEJIDOS DE SOPORTE

Concusión (S 03.20). Una lesión que afecta a las es­tructuras de soporte del diente, sin movilidad anor­mal, pero con marcado dolor a la percusión.

Subluxación (aflojamiento) (S 03.20). Una lesión que afecta a las estructuras de soporte del diente, resultando en movilidad aumentada pero sin des­plazamiento del diente.

Luxación extrusiva (dislocación periférica, avul­sión parcial) (S 03.21). Desplazamiento parcial del diente fuera de su alvéolo.

LESIONES A LOS TEJIDOS DE SOPORTE

Luxación lateral (S 03.20). Desplazamiento del diente en una dirección diferente a su eje axial. El desplazamiento está acompañado de fractura con­minuta, o fractura de la cortical ósea vestibular o de la palatina/lingual.

Luxación intrusiva (dislocación central) (S 03.21). Desplazamiento del diente en el interior del alvéo­lo. Esta lesión está acompañada de fractura conmi­nuta o fractura del alvéolo.

Avulsión (desarticulación) (S 03.22). El diente está completamente desplazado fuera de su alvéolo.

LESIONES A LA ENCÍA, MUCOSA ORAL O PIEL

Abrasión (SOI .50). Una herida superficial produci­da por roce o raspado de la piel o mucosa, dejando una superficie rasgada, sangrante.

Contusión (SOI.50). Un hematoma sin pérdida de continuidad en la piel o mucosa. Hemorragia sub­cutánea o submucosa en el tejido. Una contusión puede estar circunscrita al tejido blando, pero pue­de también indicar la existencia de una fractura ósea subyacente.

Laceración (SOI.50). Una herida superficial o pro­funda penetrante en el tejido blando, por lo gene­ral ocasionada por un objeto afilado. Puede haber ruptura de vasos sanguíneos, nervios, músculos e involucrar glándulas salivales. Es más comúnmente observada en labios, mucosa oral y encía. Raramen­te compromete la lengua.

Avulsión de tejido blando (SOI.50). Lesiones de avulsión (pérdida de tejido) son raras, pero pueden observarse en heridas producto de mordidas o co­mo resultado de una muy profunda y extensa abra­sión.

FISIOPATOLOGÍA Y CONSECUENCIAS DEL TRAUMATISMO DENTARIO

FISIOPATOLOGÍA DEL TRAUMA: LESIÓN POR SEPARACIÓN

Una lesión traumática dentaria representa la transmisión aguda de energía a un diente y a sus tejidos de soporte, que resulta en fractura y/o desplazamiento del diente y/o separación o compre­sión de los tejidos de soporte (encía, ligamento periodontal [LP] y hueso). En casos de lesiones con separación (p. ej., luxación extrusiva), la mayor parte del daño sobre los tejidos de soporte consiste en la ruptura de estructuras intercelulares (colágeno y sustancia intercelular), con daño limitado a las células en el área del trauma. Esto implica que la cicatrización puede derivar de sis­temas celulares existentes con mínimo retraso.

FISIOPATOLOGÍA DEL TRAUMA: LESIÓN POR COMPRESIÓN

A diferencia de las lesiones por separación, en una lesión com­presiva (p. ej., luxación lateral y luxación intrusiva), hay un da­ño extenso a ambos sistemas, tanto celular como intercelular; en consecuencia, el tejido dañado debe ser removido por macrófagos y/u osteoclastos antes que el tejido traumatizado pueda ser reparado. En este tipo de lesión, el proceso de cicatrización toma varias semanas como se evidencia en el período de ferulización recomendado.

EVENTOS TEMPRANOS DE LA CICATRIZACIÓN

Los eventos que ocurren inmediatamente después del trauma incluyen la hemorragia producto de la ruptura de vasos sanguí­neos, seguido por la coagulación. En la figura, se describen los componentes de la respuesta fisiopatológica. Las plaquetas (p) desempeñan un rol significativo en el coágulo, no solo en la transformación del fibrinógeno en fibrina (f), sino también de­bido a su contenido de factores de crecimiento (factor de creci­miento derivado de plaquetas [PGDF] y factores de crecimiento transformante [TGF]-p), los cuales inician el proceso de cicatriza­ción. Posteriormente, ocurre la llegada de leucocitos neutrófilos (n) y macrófagos (m). El primer tipo de células está preocupa­da con la infección, mientras que las segundas limpian el área de tejido dañado y cuerpos extraños, ayudando a los leucocitos neutrófilos en defenderse contra o combatir la colonización mi­crobiana, y finalmente en intervenir sobre el rol de las plaquetas en dirigir los eventos de cicatrización.

EVENTOS TARDÍOS DE LA CICATRIZACIÓN

Los eventos relacionados con la cicatrización comprenden la revascularización del tejido isquémico, y la formación de nue­vo tejido en caso que haya sido perdido (Figura A). En ambas instancias, la cicatrización ocurre por un movimiento coordi­nado de células hacia la zona afectada, en donde los macrófagos (m) constituyen el frente de cicatrización, seguidos de las células endoteliales (e) y fibroblastos (f). Las asas vasculares se forman en un estroma de tejido dominado por colágeno Inmaduro (Tipo III) y por la proliferación de fibroblastos. Estas células están sincronizadas vía señales químicas liberadas por las células involucradas y por el tejido circundante. Este fenó­meno ha sido descrito como el modulo cicatricial (Figura B), y parece avanzar en la pulpa y el periodonto con una velocidad de aproximadamente de 0,5 mm por día.

Más abajo, las respuestas de cicatrización serán descritas tal como aparecen en casos de luxaciones no-complicadas, con solo lesiones por separación del LP y la pulpa, y luxaciones complicadas con lesiones compresivas.

Los escasos experimentos llevados a cabo en lesiones de luxa­ción no-complicadas indican lo siguiente sobre el tipo y crono­logía de cicatrización:

LP: Después de 1 semana, la formación de nuevo colágeno empieza a unir las fibras dañadas del LP, que ¡leva a la conso­lidación inicial de un diente luxado o reimplantado. Después de 2 semanas, la reparación de las fibras principales está tan avanzada que se ha logrado recuperar aproximadamente dos tercios de la resistencia mecánica del LP.

Pulpa: En dientes luxados con un aporte vascular dañado, el crecimiento interno de nuevos vasos sanguíneos hacia la pul­pa se inicia 4 días después de la lesión y avanza con una ve­locidad de aproximadamente 0,5 mm por día en dientes con ápices abiertos. La revascularización se ve considerablemente influenciada por el tamaño de la interfase pulpoperiodontal (p. ej., diámetro del foramen apical), siendo completa y prede­cible en dientes con ápices abiertos (> 1,0 mm) y rara en dien­tes con un foramen apical estrecho (< 0,5 mm).

El factor más significativo que puede detener el proceso de revascularización, parece ser la colonización bacteriana en el tejido pulpar isquémico. El origen de estas bacterias puede ser la invasión desde los túbulos dentinarios por una fractu­ra coronaria, o invasión a lo largo del coágulo sanguíneo en un LP dañado. Finalmente, las bacterias también pueden lle­gar a la zona afectada mediante la circulación sanguínea (anacoresis). De esta manera, se ha observado que el proceso de revascularización con sus brotes endoteliales es a menudo incontinente, permitiendo que los elementos corpusculares, como eritrocitos y bacterias, salgan del torrente sanguíneo.

En las luxaciones complicadas con compresión u otro daño del LP (p. ej., desecación después de avulsión) puede ocurrir una secuela complicada la cual resulta en reabsorción radicular. Estos procesos suceden debido a la pérdida de la capa pro­tectora de cementoblastos y los restos epiteliales de Malassez a lo largo de la superficie radicular, causada por los eventos traumáticos. Cuando estas capas celulares desaparecen, los osteoclastos y macrófagos tienen acceso libre para remover el LP dañado y el cemento en la superficie radicular.

Los nuevos eventos son posteriormente determinados por tres factores:

Eventual exposición de los túbulos dentinarios.

Condición de la pulpa, ya sea que se encuentre isquémica y estéril o necròtica e infectada.

Presencia de cementoblastos vitales adyacentes.

La combinación de estos factores puede conducir a las com­plicaciones de la cicatrización demostradas en las siguientes páginas ya que el módulo de cicatrización involucra el sitio de la lesión.

REABSORCIÓN ASOCIADA A REPARACIÓN (SUPERFICIAL)

En casos de daño a la capa del LP más cercana al cemento (Fi­gura A), la zona será reabsorbida por macrófagos y osteoclas- tos, resultando en una cavidad con forma de platillo en la superficie radicular (Figura B). Cuando esta cavidad no entra en contacto con los túbulos dentinarios y la capa adyacente de cementoblastos está intacta, esta cavidad de reabsorción se repara con nuevo cemento e inserción de nuevas fibras de Sharpey (Figura C). El ancho del ligamento resultante es nor­mal y sigue el contorno del defecto.

REABSORCIÓN ASOCIADA A INFECCIÓN (INFLAMATORIA)

En el caso que la reabsorción inicial penetre el cemento y ex­ponga los túbulos dentinarios (Figuras A y B), las toxinas de las bacterias presentes en los túbulos dentinarios y/o en el conducto radicular infectado pueden difundir por los túbu­los expuestos hacia el LP. Esto resulta en la continuación del proceso osteoclástico y en una inflamación asociada en el LP llevando a una reabsorción de la lámina dura y del hueso ad­yacente (Figura B) junto con la reabsorción de la estructura dentaria. Este proceso es generalmente progresivo hasta que el conducto radicular sea intervenido. Si se eliminan las bac­terias presentes en el conducto y/o túbulos dentinarios con una apropiada terapia endodóntica, se detendrá el proceso de reabsorción. El defecto producto de la reabsorción será en­tonces rellenado con cemento (Figura C) o hueso, dependien­do del tipo de tejido vital que se encuentre próximo al sitio de reabsorción (LP o tejido derivado de médula ósea).

REABSORCIÓN ASOCIADA A ANQUILOSIS (REEMPLAZO)

En casos de extenso daño a la capa más interna del LP, habrá competitividad por los eventos de reparación, a través de los cuales la cicatrización a partir de la pared alveolar (creando hueso a partir de las células derivadas de la médula ósea) y la cicatrización del LP adyacente próximo a la superficie radicu­lar (creando cemento y fibras de Sharpey) ocurrirán simultá­neamente.

En casos de lesiones moderadas (1 a 4 mm2), se genera una anquilosis inicial (Figuras A y C). Esta puede ser sustituida posteriormente por nuevo cemento y LP, si se permite movili­dad funcional mediante el uso de una férula semirrígida, o sin ferulización (anquilosis transitoria). De esta forma puede ocu­rrir la reabsorción de la zona de anquilosis inicial.

En lesiones más extensas (> 4 mm2) ocurre anquilosis transi­toria o progresiva. Esto conduce a que el diente pase a formar parte integral del sistema de remodelación ósea. El proceso completo incluye reabsorción osteoclástica dependiente del desarrollo de remodelado óseo, reabsorción inducida por la hormona paratiroidea, remodelado por función y reabsor­ción debido a bacterias presentes en el área gingival y/o en el conducto radicular. Todos estos procesos son muy activos en niños y llevan a una infraoclusión gradual y detención del de­sarrollo del proceso alveolar. En niños, esta combinación de procesos de reabsorción conduce a la pérdida de dientes an­quilosados en un período de 1 a 5 años. En individuos mayo­res, la reabsorción por reemplazo es significativamente más lenta y con frecuencia permite que el diente permanezca en función por periodos mayores de tiempo (p. ej., 5-20 años).

TRASTORNO ÓSEO MARGINAL Y APICAL

En situaciones donde ocurre compresión del LP (p. ej., luxa­ción lateral e intrusión), la remoción del tejido dañado por ac­ción de los macrófagos/osteoclastos previo a la cicatrización periodontal trae con frecuencia como resultado un trastorno marginal transitorio que se manifiesta por la formación de te­jido de granulación gingival en el sitio de la compresión y un trastorno radiográfico transitorio de la lámina dura del sitio afectado. Después de 2-3 meses, el periodonto generalmen­te estará regenerado. Igualmente, en la región apical puede ocurrir un trastorno apical transitorio en dientes con ápices ce­rrados en casos donde la cicatrización pulpar ocurre después de lesiones de luxación (p. ej., extrusión, luxación lateral). Ba­jo estas circunstancias, radiográficamente se puede observar una radiolucidez transitoria como respuesta al crecimiento interno de nuevo tejido al conducto radicular.

TRASTORNO MARGINAL PERMANENTE

Las causas del trastorno marginal permanente son las mismas descritas para el trastorno marginal transitorio. Sin embargo, el proceso de cicatrización puede ser detenido por acción de la infección o del tamaño inicial de la lesión. En algunos ca­sos puede ocurrir secuestro óseo. El trastorno marginal per­manente puede observarse después de luxaciones laterales, avulsión, intrusión, fractura alveolar y fracturas mandibulares.

EFECTO DEL TRATAMIENTO EN LA CICATRIZACIÓN DESPUÉS DE LUXACIÓN Y REIMPLANTE POST AVULSIÓN

El valor de los procedimientos de tratamiento, tales como re­posición y ferulización, aún no ha sido adecuadamente inves­tigado. La evidencia obtenida hasta la actualidad se discute en las siguientes secciones.

EFECTO DE LA REPOSICIÓN

Dependiendo de la fuerza requerida para reposicionar un diente desplazado, en menor o mayor grado se trasmitirá un trauma adicional al periodonto y la pulpa. Aparte de la ne­cesidad de reposicionar el diente con fines funcionales y es­téticos, este efecto negativo debe ser valorado teniendo en cuenta los posibles beneficios en el proceso de cicatrización posterior con la aproximación de las superficies lesionadas. A continuación, se detallan los efectos conocidos de la reposi­ción sobre la cicatrización del LP y la pulpa.

LP. Reposición incompleta —a diferencia de completa— lleva a un ligero retardo (aproximadamente 2 semanas) en el pro­ceso de cicatrización. Sin embargo, el resultado final para el LP es el mismo. Si parte de la superficie radicular resulta ex­puesta a la saliva (p. ej., luxación extrusiva), ocurrirá una pérdi­da de inserción en esa zona en particular a menos que se lleve a cabo una completa reposición (Figura A). En luxación lateral, se desconoced valor de la reposición (Figura B). Especialmen­te en aquellos casos en donde sería necesario reposicionar con fuerza, se debe considerar la reposición espontánea (en individuos jóvenes) o la reposición ortodóncica. Sin embargo, las exigencias de la oclusión y/o estéticas por lo general re­quieren inmediata reposición aún en estos casos.

Después de intrusión de dientes permanentes, la re erup­ción espontánea normalmente solo puede esperarse en dien­tes con formación radicular incompleta (Figura C). En dientes con formación radicular completa, es probable que se prefie­ra la reposición ortodóncica por sobre la reposición inmedia­ta (quirúrgica, después de los 15 años de edad), con el fin de mejorar la cicatrización ósea marginal (Figura D). Sin embar­go, existe escasa información concluyente disponible concer­niente a este tema.

Pulpa. Una reposición óptima conduce a una revasculariza­ción pulpar más rápida y predecible. Además, si no se ha completado la formación radicular, hay una buena posibili­dad de sobrevida de la vaina epitelial y por ende una óptima probabilidad de continuación del desarrollo radicular.

En fracturas radiculares, una reposición óptima parece favore­cer la cicatrización entre los fragmentos con tejido duro (den­tina y cemento) y reducir la posibilidad de necrosis pulpar.

EFECTO DE LA FERULIZACIÓN

LP: En casos de una ruptura no-complicada del LP (p. ej., luxa­ción extrusiva), la ferulización rígida no promueve la cicatri­zación. Se cree en la actualidad que una ferulización flexible es recomendable para promover la cicatrización periodontal, posiblemente debido a condiciones circulatorias más ópti­mas en el ligamento, pero este efecto no ha sido completa­mente demostrado. En situaciones con muerte celular masiva del LP (p. ej., avulsiones), una ferulización rígida prolongada aparentemente pareciera conducir a la mantención de los si­tios de anquilosis formados inicialmente a lo largo de la su­perficie radicular. En estos casos, ferulización semirrígida por un período de corto tiempo (1-2 semanas para permitir iniciar el tratamiento de endodoncia) parece ser el tratamiento de elección. Los procedimientos de ferulización se discuten más adelante.

Pulpa: La ferulización rígida pareciera enlentecer la revas­cularización pulpar. Se prefiere no ferulizar o la ferulización flexible.

EFECTO DE LOS ANTIBIÓTICOS

LP: Bajo condiciones experimentales en monos, antibióticos administrados ya sea en forma tópica por 5 minutos antes del reimplante de dientes o sistèmicamente el día del reimplan- te, ha demostrado disminuir el grado de reabsorción radicular externa. La explicación más probable es la muerte de las bacterias de la superficie radicular, que de lo contrario deben ser eliminadas por una respuesta inflamatoria, que podría llevar a un ataque osteoclástico sobre la superficie radicular.

Pulpa: El efecto de los antibióticos en la cicatrización pul­par aún está por determinarse. La administración sistemica de antibióticos después de luxaciones, fracturas radiculares y fracturas alveolares no ha reportado en estudios clínicos, me­jorar la cicatrización pulpar; ni tampoco ningún efecto se ha observado experimentalmente después del reimplante de dientes extraídos en monos. Sin embargo, estudios experi­mentales en monos han demostrado que una aplicación tó­pica de antibióticos por 5 minutos (1 mg de doxiciclina en 20 ml de suero fisiológico) favorece la probabilidad de revascula­rización después del reimplante de dientes extraídos con for­mación radicular incompleta.

Adhesión al Esmalte

Concepto: Estado en el que dos superficies se encuentran unidas por fuerzas interfaciales, que pueden ser químicas, mecánicas o ambas. Si se refieren a un material, se define como una sustancia capaz de mantener materiales juntos mediante la unión superficial.
La unión a la estructura dentaria se puede conseguir por cuatro vías:
- Grabado ácido y formación de tags de resina
- Formación de uniones fuertes, mediante mecanismos químicos y micromecánicos, a diversos precipitados de la superficie.
- Uniones químicas a los componentes inorgánicos de la estructura dentaria y
- Uniones químicas a los componentes orgánicos de la estructura dentaria.

Adhesión al esmalte: El esmalte es un tejido muy calcificado, con un alto porcentaje de materia inorgánica, lo que hace que tenga una alta energía superficial. La superficie intacta del esmalte es un mal sustrato para la adhesión, ya que está recubierto por una capa orgánica, cutícula y placa bacteriana, de muy baja energía superficial. Este hecho unido a la presencia de la capa aprismática en la superficie del esmalte, exige eliminar dicha capa superficial. De esta forma al exponer la capa superficial, con su estructura prismática, y hacer actuar sobre él un acido fuerte, este solubilizara los prismas con distinta intensidad, creando una superficie micro retentiva, ideal para la adhesión.

El esmalte tiene un modulo elástico alto, y una resistencia a la tensión relativamente baja, por ambas razones es quebradizo. Esta característica se compensa con la alta resistencia a la compresión de la dentina. Los adhesivos dentales en general, no pueden funcionar sin una preparación previa de la superficie. En primer lugar la superficie dental deben ser tratados con un ácido, generalmente se realiza con ácido ortofosfórico al 37% (otros sistemas adhesivos usan otros ácidos para tal fin, como el ácido cítrico, maleico, entre otros), este procedimiento provoca en el esmalte una superficie irregular con una alta energía superficial, lo que duplica la superficie a adherir. Estas irregularidades consisten en una microcapa porosa de 5 a 50 um de profundidad. El grabado ácido en el esmalte produce tres patrones según el lugar del prisma adamantino que trate, tipo I, II y III: Tipo I, en que hay desmineralización preferencial en el interior del prisma del esmalte; tipo II, en que hay desmineralización en la periferia del prisma del esmalte y tipo III, el cual no presenta un patrón definido. En segundo lugar, debe actuar un agente que promueva la adhesión de la resina adhesiva a la superficie dental.

Según la técnica de grabado los adhesivos se clasifican en:

1.- Adhesivos de grabado ácido: requieren de una fase previa de acondicionamiento del tejido con ácidos como el ortofosfórico al 37%, comentado anteriormente, el cual proporciona una superficie porosa e irregular que permite la penetración de monómeros de resina polimerizables, y así brindar la retención micromecánica a través de los “tags” de resina.

2.- Adhesivos de autograbado: en estos sistemas la fase de grabado ácido ha sido modificada y unida al agente imprimador por lo que se le conoce como primers de autograbado (self-etching primers), en los cuales el adhesivo se aplica en un segundo paso, o bien el agente de grabado ácido ha sido modificado y unido al primer/adhesivo por lo que se aplican en un solo paso.

PLANEAMIENTO Y DISEÑO DE UN CONSULTORIO

El diseño del consultorio se realiza en función de las necesidades futuras. el consultorio para un profesional que intenta ejercer la odontología individualmente, sin personal auxiliar, consta de dos salas y un pequeño baño. En el baño puede estar instalado el compresor.

Cuando se proyecta un consultorio de mayores dimensiones, debe procederse de la siguiente manera:

1. Se determina el numero de unidades funcionales, osea operatorias.

2. Se determinan las dimensiones que deben poseer las operatorias, teniendo en cuenta el equipamiento que recibirán, según la especialidad a desarrollar (cirugía, endodoncia, practica general, etc).

3. Según el numero de operatorias y el posible flujo de pacientes, se determinan las dimensiones y la cantidad de asientos de la sala de recepción.

4. Se establecen las dimensiones de la administración, que deben poseer un mostrador o escritorio (donde se recibe al paciente y se le dan instrucciones) y un área de trabajo cuyo tamaño sera proporcional al numero de personas que trabajaran en ese local.

5. Se reserva un local para el escritorio del profesional o de los profesionales, donde también puedan conversar en privado con algún paciente.

6. Se diseña un área dedicada a la esterilización del instrumental. Esto involucra la descontaminación y lavado, el embolsado de los instrumentos para su esterilización en autoclaves o estufas, la preparación de bandejas con material estéril, el reequipamiento de las operatorias con el material de consume, etc. Este área requiere servicios de agua, desagüe, gas y electricidad, y mesas para trabajar.

7. Se destina un área para la sala de revelado, que puede ser simultáneamente sala de revelado.

8. Se destina un local para los motores, para ubicar los compresores, los equipos de succión, equipos de aire acondicionado, y otros equipos que necesiten fuerza motriz.

9. Se reserva un local para el personal, con armarios para dejar los efectos personales y comodidades para una merienda.

10. Si la actividad profesional así lo exige, se destina un área para el laboratorio de prótesis, cuya importancia dependerá de las especialidades.

11. se prevén las instalaciones sanitarias.

12. Se prevén los locales auxiliares.

13. Se estudian los flujos de tránsito, de pacientes, profesionales y personal, y se prevén las posibles interferencias.

14. Se estudian los recorridos que van a canalizar estos flujos de tránsitos. Se diseñan pasillos adecuados.

15. Se busca acercar los locales entre los cuales tendrá lugar el tránsito más intenso.

PRINCIPIOS DE LA ODONTOLOGIA A CUATRO MANOS

La operatoria dental es el área de mayor demanda de servicios en la clínica odontológica. Se puede estimar que en un consultorio de práctica general el 60% de los pacientes requiere restauraciones de diversos tipos. La frecuancia con la que deben de realizarse estos tratamientos, y su creciente demanda, exigen que el profesional estructure su tarea de tal forma que pueda cumplir estos servicios eficacia y prontitud.

El objetivo general de practicar "Odontologia a cuatro manos" consiste en posibilitar que el equipo Odontologo - Asistente, realice una mayor cantidad de tratamientos de alta calidad a una mayor cantidad de personas en el menor tiempo requerido habitualmente, dentro de una atmósfera de trabajo comosa, y eficiente.

Todo esto se puede lograr cuando:

1. El Odontologo y su asistente, sentados junto a la unidad dental realizan cada paso del tratamiento en una forma cuidadosemante planeada previamente.

2. El equipo y el instrumental han sido elegidos sobre la base de la aplicación de principios ergonomicos de simplificación de trabajo.

3. El asistente permanece permanentemente al lado del sillón dental colaborando con el operador, lo que permite que este pueda concentrarse totalmente en la atención del paciente.

4. Los casos a tratar han sido diagnosticados con cuidado, se cuenta con un plan de tratamiento planeado paso a paso y los pacientes han sido citados convenientemente para aprovechar al máximo cada sesión operatoria.

CAVIDADES DE BLACK

Las preparaciones y restauraciones se pueden clasificar segun su finalidad, su localización, su extensión o su etiología.

Black hace una clasificación de según su localización:

Clase 1: Las que comienzan y se desarrollan en los defectos de la supreficie dentaria (fosas, hoyos, surcos o fisuras oclusales de premolares y molares; caras linguales de incisivos y caninos; y fosas y surcos vestibulares y linguales de molares). Excepto el tercio gingival.

Clase 2: En las superficies proximales de premolares y molares.

Clase 3: En las superficies proximales de incisivos y caninos que no abarquen el ángulo incisal.

Clase 4: En las superficies proximales de incisivos y caninos que abarcan el ángulo incisal.

Clase 5: En el tercio gingival de todos los dientes (con excepción de los que comienzan en hoyos o fisuras naturales).

TÉCNICAS DE CEPILLADO

Se han desarrollado numerosas técnicas de cepillado fundadas básicamente en el movimiento impreso del cepillo: técnicas horizontal y vertical, rotatoria, vibratoria, circular, fisiologica y de barrido.

Es probable que la aceptación de un método se deba a factores relacionados con el paciente , como la simplicidad antes que a su real efectividad. Aunque ningún método ha demostrado ser superior a los demás, se sabe que el menos efectivo es el rotatorio. Además de esto, la mejoria en la higiene bucal no depende del metodo que se emplee sino de un mejor rendimiento del métido utilizado.

Técnica de Bass

El cepillo se coloca en 45º con respecto al eje mayor del diente y las cerdas se presionan ligeramente en el margen gingival y en la zona interproximal. El cepillo se mueve de atras hacia adelante con acción vibratoria por 10 a 15 segundos (10 veces) en el mismo lugar para desorganizar la placa.

Para las caras vestibulares de todos los dientes y para las linguales de los premolares y los molares el mango debe mantenese paralelo y horizontal al arco dentario.

Para las caras linguales de los incisivos y caninos superiores e inferiores el cepillo se sostiene verticalmente y las cerdas del extremo de la cabeza se insertan en el espacio crevicular de los dientes. Para las caras oclusales se recomiendan movimientos de barrido cortos en sentido anteroposterior. Esta técnica se recomienda en pacientes con inflamación gingival y surcos periodontales profundos por su capacidad de romover tanto la placa supregingival como la subgingival más superficial.

Técnica Horizontal

Las cerdas del cepillo se colocan 90º con respecto al eje mayor del diente y el cepillo se mueve de atrás hacia adelante como en el barrido. Esta técnica esta indicada en niños pequeños o con dificultades motrices importantes que no les permitan utilizar una técnica más compleja.

Técnica de Stillman

Las cerdas se colocan 45º conrespecto al ápice de los dientes en el margengingival, en una posición similar a la del método rotatorio, descansando parcialmente en la encía. El cepillo se situa mesiodistalmente con un movimiento gradual hacia el plano oclusal. De esta manera se limpia el espacio interproximal y se masajea el tejido gingival.

Técnica de Charters

El cepillo se coloca 45º con respecto al eje mayor del diente y las cerdas, que se ubican dirigidas hacia oclusal, se fuerzan hacia el espacio interproximal con un ligero movimiento rotatorio o vibratorio de oclusal a gingival. Los lados de las cerdas entran en contacto con el margen de la encia y producen un masaje que se repite en cada diente. Las superficies oclusales se limpian con un ligero movimiento rotatorio que fuerza las cerdas hacia los surcos o fisuras. En la cara lingual de los dientes anteriores el cepillo se coloca en posición vertical y solo trabajan las cerdas de la punta.

Duración del cepillado

La mayoria de las personas no se cepillan el tiempo necesario para remover toda la placa. Para cubrir los cuatro cuadrantes se necesitan de aproximadamente de dos minutos y medio, aunque el tiempo minimo recomendado es de tres minutos.